Unbending Notes
说说中药注射剂（18）36条的官方解读和民间七嘴八舌
[引子]
10月1日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》（厅字〔2017〕42号），10月8日向社会全文公布。10月9日，总局举行新闻发布会，吴浈同志向媒体进行了解读。
10月8日，中办、国办发布了《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械的创新的意见》全文 ( 六大部分共36条，所以，官方又简称它为“36条”，http://yp.gmw.cn/2017-10/09/content_26452578.htm )。
10月9日（星期一）上午10时，我们看到了国家食品药品监督管理总局在经济日报社多功能厅举行新闻发布会，向媒体介绍药品医疗器械审评审批改革鼓励创新工作有关情况，并回答记者提问。
国家食品药品监督管理总局副局长吴浈，药品、化妆品注册司司长王立丰，医疗器械注册司司长王者雄在总局举行的新闻发布会上做了有关政策的宣传解释，解读好改革的重要政策、重大措施，解答社会关切、关注的话题。提问环节最后一个是吴浈副局长答大家关注的中药注射剂问题，即“有效性（首要）”和“安全性（必要）”问题。
10月9日 吴浈副局长解说中药注射剂 有 673个字
记者 提问: 我注意到文件里提到严格药品注射剂审评审批，另外又一次强调要加强中药注射剂的再评价，我想了解一下中药注射剂的再评价进行到哪个程度？今后工作方向是什么？谢谢。
吴浈副局长 答：这个文件里面又一次提到注射剂再评价。再评价工作和仿制药质量和疗效一致性评价道理是一样的，目的讲了很多次，仿制药一致性评价的目的就是提高药品质量，要和原研等同，临床上能够替代。
注射剂也类似，早期的注射剂缺乏完整对照的数据，所以我们提出来要对注射剂也要进行评价。
仿制药一致性评价方法比较明确，工作的程度相对来讲比注射剂要容易，注射剂开展再评价难度大，难度比普通制剂大得多，所以我们还得研究注射剂如何进行再评价，要有一个方法，所以时间上还要充裕一点，设计是五到十年，可能五年，也可能十年。
注射剂里面大家最关心的就是中药注射剂，因为中药注射剂本身是我国特有的。我国曾经有过缺医少药的年代，在那个年代里，中药注射剂起到了很好的作用。
但是中药注射剂的一个缺陷就是数据不太全，在那个年代也不可能那么全，所以临床有效性数据、安全性数据都不太全，因为不全，所以大家对于中药注射剂的安全性表示担忧。
中药注射剂我们也在密切的观察，凡是出现不良反应都会采取果断的措施，目的是****限度保护公众用药安全。
按照《国务院44号文件》要求，对中药注射剂安全要进行再评价，这个再评价的方案我们已经初步形成，但是现在还在业内讨论，近期可能会征求意见。
另外，中药注射剂再评价又比化学药品注射剂再评价更难一些，因为里面的成份不像化学药品那么清晰。
所以如何进行再评价，方法上又和化学药品注射剂再评价有所区别。中药注射剂不仅要评价安全性，还要评价有效性，有效性是药品的根本属性，如果没有效这个药品就没有价值，所以中药注射剂的评价首先是评价有效性，同时也要审查安全性。下一步将制定具体的评价方法。
（出处：总局召开“关于深化审评审批制度改革 鼓励药品医疗器械创新”新闻发布会，中国网直播网址: http://www.china.com.cn/zhibo/2017-10/09/content_41700999.htm）
10月10日毕井泉局长在全国电话会议上讲话 提到注射剂仅215个字（没有专门针对“中药注射剂”）
毕井泉局长所讲三点意见有8388个字，包括下面各小点：
第一点 充分认识深化改革鼓励创新的重要性必要性
1、深化改革鼓励创新，是落实习近平总书记关于食品药品监管战略思想、保障药品质量安全的迫切需要。
2、深化改革鼓励创新，是满足公众用得上、用得起新药好药的迫切需要。
3、深化改革鼓励创新，是推动制药业供给侧结构性改革、实现创新驱动发展国家战略的需要。
总之，深化改革鼓励创新既十分必要，也完全可能。
第二点 全面把握深化改革鼓励创新的目标任务
（一）扩充临床试验资源。
（二）接受企业在境外取得的临床试验数据。
（三）优化药品医疗器械上市流程。
（四）强化知识产权保护。
（五）加快推进仿制药质量和疗效一致性评价。( 这一段提到了注射剂问题 )
毕井泉局长说：
注射剂的再评价是仿制药质量疗效评价的重要组成部分。用5—10年完成注射剂的评价工作，是这次中办国办印发的《意见》中提出的任务。注射剂特别是静脉注射剂，属于高风险剂型，必须严格监管。《意见》对注射剂的审评审批做了严格的限定；对过去已批准上市的注射剂，要求批准文件持有人进行成分、机理、临床疗效的研究，评价其安全性、有效性和质量可控性。总局将尽快明确注射剂再评价的方式方法和时间步骤。希望各地组织相关企业及早开展研究。这件事谁早做谁主动。
（六）建立药品医疗器械品种档案。
（七）落实上市许可持有人法律责任。
（八）明确国家和地方的监管责任。
（九）强化改革的制度保障和能力建设。
（十）切实防范利益冲突。
第三点 切实把各项改革任务落到实处
（一）抓好学习培训。
（二）加强组织领导。
（三）强化协作配合。
（四）完善配套政策。
（五）加大监督检查力度
（《毕井泉在全国深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新工作电视电话会议上的讲话（2017年10月10日）》http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0048/178364.html ）
回顾: 2017年6月22日毕井泉局长在全国人大常委会报告中涉及中药注射剂的部分
全国人民代表大会常务委员会：
我受国务院委托，向全国人大常委会报告药品管理工作情况，请审议。
药品是治病救命的特殊商品，关系人民群众身体健康和生命安全。保障药品安全是建设健康中国、增进人民群众福祉的重要内容，是全面建成小康社会、实现民族复兴的必然要求。国务院和地方各级人民政府高度重视药品管理工作，始终坚持以人民为中心的发展思想，认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》，切实加强药品全过程监管，落实“最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责”（简称“四个最严”）的要求，推动药品审评审批制度改革创新，保证了公众预防诊断治疗用药基本需求，保持了药品安全形势总体稳定向好。
（一）制药行业低水平重复问题突出
在缺医少药的年代，主要任务是解决药品数量不足问题，药品上市标准较低；2000年以前药品由各省（区、市）负责审批，标准不统一。
我国现有1.5万个药品品种对应16.8万个批准文号，同质化严重，有100个以上文号的品种为161个，有50—100个文号的品种为90个，最多的品种文号达800个以上。药品研发投入严重不足，2016年全国制药企业研发投入不及世界上****的一家制药企业的研发经费。临床急需的创新药物短缺，结构性问题突出。
（二）药品质量安全风险隐患较多
注射剂特别是早期批准上市的以中药为原料生产的注射液，安全性、有效性基础研究薄弱。部分生产企业偷工减料、使用假劣原料、擅自改变生产工艺，严重影响药品的安全性、有效性。低价中标潜藏质量安全隐患。药学技术人员、执业药师、临床药师缺口很大。药品回收再卖现象屡有发生。
（一）推进审评审批制度改革
研究制定鼓励药物研发创新的政策，促进创新药研发，推动产业结构调整升级，减少药品产业低水平重复。
一是改革临床试验管理。简化临床试验机构资格认定，动员更多资源参与临床试验。完善伦理委员会机制，提高伦理审查效率。优化临床试验审查程序。激励医务工作者和医疗专家参与临床研究，调动科研人员研发新药的积极性。
二是形成审评为主导、检查检验为支撑的技术审评体系。建立以临床医学专业人员为主，药学、药理毒理学、统计学等专业人员组成的药品审评团队负责新药审评。建立项目管理人制度，负责申请人与审评员会议沟通组织工作。建立项目审评过程中申请人与审评员会议沟通制度。建立专家咨询委员会制度，重大技术性争议问题由专家咨询委员会公开论证。
三是完善药品专利保护制度，保护创新者权益，保障公众用药可及，调动各方投入新药研发的积极性。
四是完善医疗保险药品目录动态调整机制，支持创新药按规定及时纳入基本医疗保险支付范围，支持创新药和首仿药招标采购。
五是鼓励仿制药研发，加快推进仿制药质量和疗效一致性评价，提升仿制药质量。研究鼓励新药和仿制药价格竞争的政策。
六是落实企业全生命周期管理责任。按照权利和责任相匹配的原则，落实上市许可持有人对产品设计、临床研究、生产销售、不良事件报告等法律责任。建立生产企业直接报告不良反应的监测制度。分期分批推进已上市注射剂有效性、安全性评价。总结上市许可持有人制度试点经验，争取早日在全国实行。
（《国务院关于药品管理工作情况的报告——2017年6月22日在第十二届全国人民代表大会常务委员会第二十八次会议上 国家食品药品监督管理总局局长 毕井泉》http://www.npc.gov.cn/npc/xinwen/2017-06/22/content_2023712.htm ）
看完上述三个会议中的领导对注射剂问题表述，我们回头评一下“民间（或者产业）”的一些有趣观点或者看法。
中国医药物资协会会员三群群讨论：
A先生说：反复阅读了三遍这个两办发出的文件，结合几位朋友的意见，个人感触如下：
1、这是一个由国家顶层规划部门发出的具有划时代意义的文件。首先我们必须由此看到国家有关部门对行业推进所作的良苦用心和积极规划，这个文件给众多的企业和投资人带来了希望，极大的刺激了大家进一步投身这个行业的决心。
2、我们国家的医疗器械的法规体系是在《医疗器械监督管理条例》的基础上，以行政法规、部门规章和规范性文件这三个层次构成，药监局是在上述法规体系架构内，按照行政审批程序在做事，不是以两办文件来做事，这些文件起码要转化为行政法规和实施细则才具有指导性。因此这个两办文件的公开出台，某种角度会让实际会把干活的人弄晕，起码在近阶段，会让很多企业主、投资人错误理解一些流程要求。
毫无疑问，这个政策是利好消息，但是药监局是不按两办政策办事的，药监局只认法规或者行政指令性的文件，这才是他们办事的指导原则。
两办文件的出台，让企业主看到了希望，但是雷声很响，不下雨，解决不了干旱问题。对于监管部门来说，这些文件的后续细则如何出台，具体如何操作，需要时间去细化，这不是一天两天能够解决，所以，个人看法是来自新闻联播的内容，暂且就一笑而过吧，咱们的企业地址和监管部门地址都不在新闻联播里，所以，建议大家耐心等待具体的法规出台吧，现阶段的任何解读都只是帮助你把希望是什么能够看明白，但是，希望成为现实需要时间，需要过程。
3、比如上市许可持有人制度（药品两办已经提出一两年、器械今年提出）到目前为止药品和器械有哪一个做成了……（其实推出器械上市许可持有人制度时很明显国务院是根本没和食药监总局征求过内部意见，可见国家顶层的推动的坚定信心和对食药监的态度）。但是也正是这样的原因导致了今天的现实，现实不是做不成，而是没法做，两办的文件创新突破之处直接与现有药品器械的法律相违，这是必须通过人大进行重新修法才能解决，可是时不我待，修法非一两日之功，你要突破就要有智慧，就像上海食药监就受国务院直接委托研究如何在自贸区的框架范围内创新突破新办法，这真的是要考验上海能力、魄力和智慧的时候……（这要是放在以前没有自贸区怎么办？就是上海自贸区内试点出来的政策办法如何推广到没自贸区的地方甚至全国？……这时候都在看上海！）。而从国家食药监总局的角度来说还是以现有法律和行政规章依法审慎办事，配套文件也只有了食药监确认突破性办法可行可控的思维领衔下才会加快推出。
总结来说，就目前而言，个人建议作为行业内的企业主、投资人和从业人员还是按照现有的要求标准做好每一步，迎接未来的新机遇。
一个带点玩笑的比喻就是，咱们的公公和婆婆还没有最终拿出彼此认同而且具有可操作性、实际可控的方案，所以，各位小媳妇们，别有太多的想法，安分守己，做好该做，是做小媳妇的基本要求。 以上纯属德大医械咨询个人观点，欢迎大家进一步讨论，斧正。
沈阳补充发言：
1.两办文件也是部门的法规一级
2. CFDA管不了卫计委，本来就是卫计委下面一个副部级的局，升了正部，这36条有一半涉卫计委，只有两办发布，卫计委才会依规执行，这个是框架问题。
3.今天（10月9日）的新闻发布会已经官方解读了一些陆续会出台的实施细节，e.g.中药注射剂有效性、安全性评价的时间表、设计、差异性问题。
仅仅是个人的补充看法。
健识君整理 （2017-10-08 22:07 ）《刚刚，中办国办联合发文：注射剂迎“生死风暴”；药代卖药违法！》（http://www.sohu.com/a/196826465_564023）
注射剂，生死时速
健识君发现，两条（第十一条，第二十五条）均指向注射剂，明确：口服制剂能够满足临床需求的，不批准注射制剂上市；肌肉注射制剂能够满足临床需求的，不批准静脉注射制剂上市；力争用5-10年，对已上市的药品注射剂进行再评价。
意思很明显：存量已满，剩下的，就是安全性再评价，大家靠质量稳定性“优胜劣汰”吧。
（十一）严格药品注射剂审评审批。严格控制口服制剂改注射制剂，口服制剂能够满足临床需求的，不批准注射制剂上市。严格控制肌肉注射制剂改静脉注射制剂，肌肉注射制剂能够满足临床需求的，不批准静脉注射制剂上市。大容量注射剂、小容量注射剂、注射用无菌粉针之间互改剂型的申请，无明显临床优势的不予批准。
（二十五）开展药品注射剂再评价。根据药品科学进步情况，对已上市药品注射剂进行再评价，力争用5至10年左右时间基本完成。上市许可持有人须将批准上市时的研究情况、上市后持续研究情况等进行综合分析，开展产品成份、作用机理和临床疗效研究，评估其安全性、有效性和质量可控性。通过再评价的，享受仿制药质量和疗效一致性评价的相关鼓励政策。
本人当晚对此文的评论：“又是误导，去看毕老爷上次在全国人大常委会报告的解读（指2017年6月22日毕井泉局长在全国人大常委会报告内容）”
开工的 健识局 （2017-10-09 14:36 ）《颠覆药械行业的两办《创新意见》，CFDA为你划重点！》（http://www.sohu.com/a/196936461_564023）
开工首日（10月9日），国家食药监总局召开新闻发布会，总局副局长吴浈携药化注册司司长王立丰、医疗器械注册司司长王者雄，权威解读《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》。36条意见，如何颠覆中国传统的药械行业，鼓励创新，看国家食药监总局为你划重点——
中药注射剂再评价
安全性、有效性兼顾，再评价方案已出（本人注：这个版本可能是现场“ 健识局”这个自媒体提的，所以，官方版本只写“记者”无署媒体名字，显然自媒体是没有“记者”，否则，是CFDA在挑战最新规定！？）
问：《意见》罕见的用两段文字解决“药品注射剂”问题，第十一条提出严格药品注射剂的审评审批，有口服药的，不再审批注射制剂；第二十五条，又一次强调要落实注射剂的再评价。业界特别关心中药注射剂的再评价及其生存前景，下一步总局具体如何安排？
吴浈：《意见》又一次提到注射剂再评价。再评价工作和仿制药质量和疗效一致性评价的道理一样，目的一致，就要提高药品质量。
早期的注射剂缺乏完整对照的（生产工艺）数据，所以我们提出来要对注射剂也要进行评价。与仿制药一致性评价相比，注射剂开展再评价难度更大，所以时间上还要充裕一点，设计是五到十年，可能五年，也可能十年。
注射剂里面大家最关心的就是中药注射剂，因为中药注射剂本身是我国特有的。我国曾经有过缺医少药的年代，在那个年代里，中药注射剂起到了很好的作用。但是中药注射剂的一个缺陷就是数据不太全，在那个年代也不可能那么全，所以临床有效性数据、安全性数据都不太全，因为不全，所以大家对于中药注射剂的安全性表示担忧。
对中药注射剂的安全性，我们一直在密切的观察，凡是出现不良反应都会采取果断的措施，目的是****限度保护公众用药安全。
按照国务院44号文件要求，对中药注射剂的安全性再评价方案已经初步形成，但现在还在业内讨论，近期可能会征求意见。
但中药注射剂再评价又比化学药品注射剂再评价更难一些，因为里面的成份不像化学药品那么清晰，所以再评价的方法又和化学药品注射剂再评价有所区别。
对中药注射剂，我们不仅要评价安全性，还要评价有效性，有效性是药品的根本属性，如果没有效这个药品就没有价值，所以中药注射剂的评价首先是评价有效性，同时也要审查安全性。下一步将制定具体的评价方法。
本人对此文的评论：喜欢专攻中药注射剂的自媒体观点！
第一财经日报(上海) ( 2017-10-09 16:13:13 ) 《医药审评改革文件发布 注射剂行业迎“生死风暴”（原标题：重磅医药审评改革文件发布 注射剂行业再迎“生死风暴”） 》一文认为：
时隔4个多月，由中共中央办公厅、国务院办公厅共同印发的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》（下称《意见》）正式发布。相比四个月前1659字的意见稿，这份有6714字、36条具体意见的正式版《意见》可谓振奋人心，不少业内人士在朋友圈转发评论，医药改革不能等待不能观望的时代到来了。
但对于以注射剂、原料药生产为主营业务的传统医药企业而言，这份文件的出台也意味着，企业转型将面临着“生死时速”。
注射剂市场将进一步收缩
在本次的《意见》中，第十一条、第二十五条均指向了注射剂的管理：未来口服制剂能够满足临床需求的，不批准注射制剂上市；肌肉注射制剂能够满足临床需求的，不批准静脉注射制剂上市，此外，还将力争用5-10年，对已上市的药品注射剂进行再评价。
“近年来，针对注射剂，尤其是中药注射剂的争议很多，其不良反应令市场谈虎色变。”一位医药行业分析人士向记者表示，“再加之近期的两种中药注射剂召回事件，国家对注射剂生产收紧、提高门槛的态度很明显。”
事实上，受医院控费影响，自去年以来以中药注射剂为代表的各类注射剂就接连碰到被三甲医院停用的遭遇。2016年底，浙江的一家三甲医院甚至宣布一次性停用高达22种注射剂。在2017年初人社部发布的2017版国家医保目录中，中药注射剂的用药受到了限制：在共计45种入围医保的中药注射液中，多达37个中药注射剂限用于二级及以上医疗机构，并且限用于重症，限用占比高达82.22%。
“正常情况下，一旦进入医保目录，医保药品的生产厂家就不再拥有定价权，但是进医保会使药品销量上升，实际上对企业是有利的。而对于医保限用的中药注射剂而言，不拥有定价权后，销量也面临锐减，可想而知，这对部分中药注射剂的生产厂家的冲击是多么大。”上述业内人士表示，在他看来，中药注射剂市场将借此迎来洗牌， 高达三分之二的产品或将退出市场。
事实上，政策对行业的影响在相关上市公司的年报中已有显示。以红日药业（300026.SZ）为例，根据其最新公布的2017年年中报，报告期内，公司实现营业收入14.4亿元，同比下降17.36%；实现营业利润3.3亿元，同比下降0.4%；归属于上市公司股东的净利润2.8亿元，同比下降9.32%。其中，该公司的主营产品之一血必净注射液营业收入对比去年同期下降了64.64%，公司报告指出主要经营指标较去年同期有所降低的主要原因是受行业政策的多重影响。（http://money.163.com/17/1009/16/D0ANG8QM002580SL.html）
天坛医院赵医生的数据
本人对此文的评论：其实，是中国的注射剂品种太多了，才造成了中国医院注射剂使用率，远远超过世卫组织（WHO）的警戒线！
附上天坛医院赵医生的数据（出处：http://www.docin.com/p-1047770922.html）
此文将“36条”10月8日推出以来三天的官方解释和民间七嘴八舌代表性文章汇总一下。无论如何，“36条”对中国整个医改的冲击是很大的，它不仅仅是中药注射剂问题。
本文是本人以自已的专业背景、历史事件、所见所闻，表达个人对这个问题的第三只眼睛看法。文责自负，欢迎注明“沈阳（sz1961sy）”转载。
沈阳（sz1961sy）
1:09 2017-10-11 写于北京家中
【相关专题】
《中药注射剂系列》（http://w.org.cn/user1/4/subject/338.html）