Unbending Notes
说说中药注射剂（11）用人道主义原则看中药现代化
［引子］
医学是为人类（动物）健康服务的行业，药品是医疗的“弹药”向疾病目标发射，制药人必须怀有敬畏感、对生命健康高度负责任。
前面10篇，主要从中国医疗医药产业及医保、医患关系角度，讨论了比较焦点的问题。本文，换一个角度、从全球视野，用世卫组织（WHO）近几年一些宏观数据，说明与中药注射剂未来的关系。
首先看三份值得我们关注材料： 第一份是2014年的《全民健康覆盖计划》、第二份是2014年的《关于患者安全的10个事实》、第三份是世卫组织《传统医学战略2014-2023》。
下面先介绍他们的概况，如果有兴趣的，可以从世卫组织（WHO）的官方网站下载。
《全民健康覆盖（UHC）计划》
2014年12月世卫组织（WHO）的《全民健康覆盖（UHC）计划》
全民健康覆盖(UHC ,Universal Health Coverage) 确保每人都可获得所需卫生服务，而不会因此陷入经济困难。
2012年12月，联合国通过了一项决议，鼓励各国政府推进全民享有可负担得起的优质卫生保健服务。当各国采取推进行动时，就出现了一些共同挑战——这些挑战可以通过研究协助找到答案。世卫组织（WHO）《2013年世界卫生报告：全民健康覆盖研究》着重强调了研究在推动全民健康覆盖取得进展方面的重要作用。此外，报告确定了低收入和中等收入国家利用全世界开展的案例研究，加大对卫生研究的投资所带来的益处，提出了进一步加强这类研究的方式。 （http://who.int/universal_health_coverage/zh/）
全民健康覆盖：信息图
2014年12月世卫组织（WHO）提出了全民健康覆盖理念，目标是确保所有人都获得其所需要的卫生服务，而在付费时不必经历财务困难。
一个社区或国家要实现全民健康覆盖，以下几个因素必不可少：
1.一个有力、高效、运转良好、能够通过以人为本的综合保健服务（包括为艾滋病毒、结核病、疟疾、非传染性疾病、孕产妇和儿童健康提供的服务）满足重点卫生需求的卫生系统，包括：
为人们提供信息，并鼓励人们保持健康、预防疾病；
及早发现健康方面的状况；
有能力治疗疾病；
帮助患者康复。
2.可负担性——建立为卫生服务供资的制度，确保人们在利用卫生服务时不经历财务困难。这可以通过多种方式实现。
3.获得基本药物和技术以便诊断并处理医疗问题。
4.受到良好培训并积极工作的卫生工作者拥有提供服务并以现有****证据为基础满足患者需求的充分能力。
要实现全民健康覆盖，还要承认所有部门对于确保人类健康均发挥着关键作用，包括交通、教育和城市规划部门。
全民健康覆盖对人口健康有直接影响。获得卫生服务使人们能够更具生产力，从而能够积极为家庭和社区做出贡献。它还确保儿童能够到学校上学。同时，针对财务风险的保护措施可以防止人们因为自费支付卫生服务费用而致贫。因此，全民健康覆盖是可持续发展和减贫的关键组成部分，也是减少社会不公平的关键要素。全民覆盖是政府致力于改善其公民福祉的标志。
全民覆盖以宣布健康为基本人权的1948年世卫组织《组织法》和1978年《阿拉木图宣言》所确定的全民健康议程为基础。公平是最重要的。这意味着各国不仅要跟踪整个国家人口的进展情况，而且要在不同的群体内部（例如，按收入水平、性别、年龄、居住地、移民身份和民族等）促进实现公平。
世卫组织认为：全民健康覆盖的目标是确保所有人都获得其所需要的卫生服务，而在付费时不必经历财务困难。这需要：
* 一个有力、高效、运转良好的卫生系统；
* 一个为卫生服务供资的制度；
* 获得基本药物和技术；
* 受到良好培训并积极工作的卫生工作者。（http://who.int/features/qa/universal_health_coverage/zh/）
“确保全民健康覆盖、避免因病致贫是实现联合国可持续发展目标之卫生目标的基石。为全面实现可持续发展目标，必须将“全民健康”作为所有努力的重中之重，因为只有人人健康，他们的家庭、社区和国家才能受益。但我们还有很长的路要走。全球大约有?4亿人——即每17人中就有一人仍然缺乏基本的卫生服务。”世卫组织总干事谭德塞博士写道。
《关于患者安全的10个事实》
2014年6月世卫组织（WHO）发布《关于患者安全的10个事实》
报告认为（http://who.int/features/factfiles/patient_safety/zh/）：患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。据估计，在发达国家，每10名患者即有1人在接受医院治疗时受到伤害。在发达国家和发展中国家，既定时间内每100名住院病人中罹患卫生保健相关感染的人数分别为7人和10人。全世界每年有成亿病人受到影响。越来越多的人现在认识到患者安全和质量是全民健康覆盖的一个关键方面。2002年，世卫组织会员国在世界卫生大会上商定了关于患者安全的决议。
这10个事实分别是：
1、患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题：2002年，世卫组织会员国在世界卫生大会上商定了关于患者安全的决议。2004年发起世卫组织患者安全规划以来，140多个国家努力应对不安全医护造成的挑战。越来越多的人现在认识到患者安全和质量是全民健康覆盖的一个关键方面。
2、每10名患者即有1人在医院受到伤害：据估计，在发达国家，每10名患者即有1人在接受医院治疗时受到伤害。伤害可以是一系列失误或事故造成的。
3、每100名住院病人中有14人受到医院感染的影响：在发达国家和发展中国家，既定时间内每100名住院病人中罹患卫生保健相关感染的人数分别为7人和10人。全世界每年有上亿病人受到影响。简便和低费用的感染预防和控制措施，例如适当的手部清洁卫生，可以使卫生保健相关感染的发生频率降低50%以上。
4、多数人不能利用恰当的医疗设备：据估计，全世界有150万种不同的医疗设备，分成1万多个类别。世界人口的一大部分不能在本国的卫生系统中充分利用安全和恰当的医疗设备。半数以上的低收入和中低收入国家没有可确保通过对医疗设备进行适当计划、评估、采购和管理来有效使用资源的国家卫生技术政策。
5、不安全的注射在2000-2010年期间减少了88%：2010年测量的注射安全重点指标显示，在注射装置反复使用率（在2010年为5.5%）方面取得了重大进展，而在减少每年人均注射次数（在2010年为2.88次）方面略有成效。
6、安全的手术需要集体作出努力：据估计，全球每年进行2.34亿例外科手术。手术治疗有相当大的并发症风险。尽管与手术治疗相关的并发症有50%是可避免的，但外科医疗事故仍造成显著的疾病负担。
7、所有卫生开支中约有20%-40%因保健质量低下而被浪费：安全性调查显示，追加住院、诉讼费用、在医院里造成的感染、残疾、生产力丧失和医疗费用在一些国家每年多达190亿美元。因此，改进患者安全具有引人注目的经济效益。
8、卫生保健安全记录很差：航空和核工厂等据认为风险较高的行业都比卫生保健行业有更好的安全记录。旅客在飞机上受到伤害的几率仅为百万分之一。相形之下，患者在医疗期间遭受伤害的几率则为三百分之一。
9、患者的感受及其健康是关键：患者的感受及其健康是注重患者并以人为本的卫生保健服务的核心。患者的感受和看法是宝贵的学习工具以及识别需求、监测进展和评价结果的宝贵措施。
10、医院伙伴关系可发挥至关重要的作用：过去数十年间，医院互相之间在改进患者安全和提高医护质量方面的伙伴关系为卫生工作者之间的技术交流提供了平台。这种合作关系提供了一个渠道，以便在迅速演化的全球卫生系统中对患者进行安全学习和一起找出解决问题的办法。
《传统医学战略2014-2023》封面
《传统医学战略2014-2023》目录
2013年世卫组织（WHO）发布《传统医学战略2014-2023( WHO traditional medicine strategy: 2014-2023)》
时任总干事陈冯富珍博士为这份报告撰写的《前言》这样写道：
在世界各地，传统医学是提供卫生保健服务的主要支柱，或者被当作一种补充手段。在有些国家，传统医学或非常规医学被称为补充医学。2009年通过的世界卫生大会传统医学决议（WHA62.13）要求世卫组织总干事根据各国在传统医学领域的进展和当前面临的新挑战，更新《世卫组织2002-2005年传统医学战略》°
因此,《世卫组织2014-2023年传统医学战略》重新评估和发展了《世卫组织2002-2005年传统医学战略》，提出了今后十年传统医学和补充医学的方向。
传统和补充医学是卫生保健的一个重要并常常被低估的组成部分。世界上几乎每个国家中都可找到传统和补充医学，而且对它的服务需求正在不断增长。质量可靠、安全有效的传统医学有助于实现确保人人获得卫生保健的目标。现在许多国家认识到，需要制定连贯和综合性的卫生保健举措，使政府、卫生保健工作者以及卫生保健服务使用者（后者最为重要）能够安全、有尊严、经济有效地利用传统和补充医学。促进传统和补充医学适当结合、管控及监督的全球战略将有益于希望为卫生保健积极主动制定政策的国家。
自前一份全球战略在2002年发表以来，发生了很大变化。更多的国家逐渐开始认可传统和补充医学对个人的健康和福祉以及本国卫生保健系统的全面性作出的贡献。政府和消费者不仅仅对草药感兴趣，而且开始考虑传统和补充医学实践与技术服务提供者以及是否应将其纳入卫生保健服务的问题。为了满足这一新的需求，世卫组织根据关于传统医学的WHA62.13号决议，最近更新了传统医学规划的目标。
《世卫组织2014-2023年传统医学战略》将有助于卫生保健领导人制定解决办法，开拓视野，改善健康和维护患者自主权。本战略有两项主要目标：支持会员国掌握利用传统和补充医学对健康、福祉和以人为本的卫生保健的潜在贡献，并通过监管产品、实践和技术服务提供者，促进安全和有效地使用传统和补充医学。实现这两项主要目标需要通过实施以下三项战略目标:
1）建立知识基础并制定国家政策；2）通过监管加强安全性、质量和有效性；3）把传统和补充医学服务以及自我卫生保健纳入国家卫生系统，从而促进全民健康覆盖。
更新和加强战略，使世卫组织能够更好地了解如何推动全球把传统和补充医学纳入卫生系统。我希望该战略将为会员国提供一份路线图，使他们在制定本国传统和补充医学战略计划方面取得进一步成就。
我很高兴推出《世卫组织2014-2023年传统医学战略》我相信它将成为各国政府、卫生系统规划人员和卫生工作者的宝贵工具，尤为关键的是，它将造福于在适当的时间向适当的技术服务提供者寻求适当治疗的个人。
《传统医学战略2014-2023》中有一些信息对于我们反思全球中医现代化策略很有启发，下面选摘一些相关内容：
执行概要
传统医学是卫生服务中一个重要并常常被低估的组成部分。在有些国家, 传统医学或非常规医学可被称为补充医学。在卫生保健和疾病预防与治疗方面、尤其针对慢性病、传统医学有很长的历史。
根据世界卫生大会关于传统医学的决议(WHA62.13) ,制定了《世卫组织2014-2023年传统医学战略》战略的目标是在以下方面支持会员国：
* 掌握利用传统医学对健康、福祉和以人为本的卫生保健的潜在贡献；
* 对传统医学产品、技术服务提供者和实践进行监管和研究，并酌情将其纳入卫生系统、从而促进安全和有效地使用传统和补充医学。
该战略旨在支持会员国积极主动制定政策并实施行动计划，加强传统医学在维护人民健康方面发挥的作用；发展《世卫组织2002-2005年传统医学战略》战略审查了传统医学在全球及各会员国中的状况，并提出了四项主要目标：
* 政策—通过制定和实施国家传统医学政策和规划，酌情将传统医学纳入国家卫生保健系统。
* 安全性、有效性和质量—通过扩大知识基础并提供监管和质量保证标准的指导，提高传统医学的安全性、有效性和质量。
* 可及性—提高人群、重点是贫困人群得到负担得起的传统医学的水平。
* 合理使用—促进技术服务提供者和消费者正确使用适当的传统医学进行治疗。
尽管世界各地在实施该战略方面取得了显著进展，但各会员国仍然面临以下方面的挑战：
* 制定和执行政策与法规；
* 把传统医学纳入国家卫生保健和初级卫生保健，尤其是确认和评价相关的战略和标准；
* 安全性和质量，尤其是产品和服务的评估、技术服务提供者的资格认证、评价有效性的方法和标准；
* 管控传统医学和补充医学广告与宣传的能力；
* 研究和开发；
* 传统和补充医学技术服务提供者的教育与培训；
* 信息沟通，例如分享政策、法规、服务概况和研究数据方面的信息，或者为消费者获取可靠的客观信息资源。
新的战略文件旨在应对这些挑战。战略要求会员国确定本国与传统和补充医学相关的国情，然后制定和执行体现实际情况的政策、法规和指南。会员国通过在以下三个战略方面组织其活动，可应对这些挑战：
* 建立知识基础，使传统和补充医学能够通过了解和承认传统和补充医学作用和潜力的相关国家政策得到积极的管理。
* 通过在传统和补充医学的教育与培训、技能发展、服务和疗法方面来监管产品、实践和技术服务提供者，从而加强传统和补充医学的质量保证、安全性、正确使用和有效性。
* 通过利用传统和补充医学服务改进卫生服务和健康结果的潜在贡献，并通过确保使用者能够对自我卫生保健作出知情的选择，把传统和补充医学服务纳入卫生保健服务和自我卫生保健，从而促进全民健康覆盖。
战略为每项目标确定了若干行动，以便指导会员国、各伙伴和利益攸关方以及世卫组织。战略支持会员国根据本国的能力、优先重点、相关法规等情况制定和实施战略计划。其目的是协助会员国确定其需求及优先重点，促进有效地提供服务，支持制定适当的法规和政策，并确保这些产品和实践的安全应用。
预计大约在战略中期世卫组织将对战略实施情况进行审查。随着世卫组织及其利益攸关方进入既定任务的最后五年，中期审查对确保维持战略的相关性和及时性意义重大。
3.1 对传统和补充医学产品、实践和技术服务提供者的持续需求，许多国家有自己的传统或土著治疗方式，这些方式牢固地植根于本国的文化和历史。阿育吠陀医学、中医和阿拉伯医学等一些形式的传统医学不但在本国很受欢迎，而且在全世界得到使用。同时，有些形式的补充医学，例如人智医学、脊骨神经医学、顺势疗法、自然疗法和整骨疗法，也得到广泛使用。
3.1.2 对传统和补充医学实践和技术服务提供者的需求
全世界对传统和补充医学实践和技术服务提供者的需求很大。
在澳大利亚，向针灸师、脊骨神经医学医师和自然疗法医师等补充医学专业人员求医的人数迅速增多，从1995年至2005年增长了30%以上。在2005年，为期两周时间内的就诊记录为7501000人/次。
根据中国的一次全国调查，中医就诊人数在2009年为9.07亿人/次，占被调查机构所有就诊人数的18%；中医住院病人数为1360万人/次，占所有被调查医院住院总人数的16%。
在老挝人民民主共和国，80%的人口生活在总共有9113个村庄的农村地区：每个村庄有一个或两个传统技术服务提供者。总共有18 226名传统技术服务提供者，为80%的人口提供一大部分卫生保健服务。
在沙特阿拉伯，最近的一次调查显示，个人每年为传统和补充医学服务自费支付560美元。
3.1 对传统和补充医学产品、实践和技术服务提供者的持续需求
许多国家有自己的传统或土著治疗方式，这些方式牢固地植根于本国的文化和历史。阿育吠陀医学、中医和阿拉伯医学等一些形式的传统医学不但在本国很受欢迎，而且在全世界得到使用。同时，有些形式的补充医学，例如人智医学、脊骨神经医学、顺势疗法、自然疗法和整骨疗法，也得到广泛使用。
世界各地的卫生系统正在面临慢性病增多和卫生保健费用上升的情况。患者和卫生保健提供者都要求重振卫生保健服务，更加强调以人为本的个体化医疗。这包括提高传统和补充医学产品、实践和技术服务提供者的可及性。
一亿多欧洲人目前是传统和补充医学的使用者，其中五分之一定期使用传统和补充医学，而且有同样多的人数偏向使用包括传统和补充医学的卫生保健。
非洲、亚洲、澳大利亚和北美使用传统和补充医学的人数更多。
3.2.1 人们为什么使用传统和补充医学？
传统和补充医学的使用规律在会员国之间以及国内各不相同，这取决于若干因素，例如文化、历史地位和法规。没有统一的方法来检验使用规律，但从以下三大方面考虑人们如何使用传统和补充医学可能会有帮助：
1）在传统医学作为卫生保健主要来源之一的国家中使用。这些国家的很典型的情况是在整体上以常规医学为基础的卫生服务的可得性和/或可及性是有限的。传统医学在非洲和有些发展中国家中的广泛使用是因为这种医学触手可及，而且在经济上也负担得起。例如，非洲传统技术服务提供者与人口的比例为1:500，而医生与人口的比例为1:401000。因此，对农村地区成百万的人来说，当地的传统技术服务提供者仍然是他们的卫生保健提供者。
2）受文化和历史影响使用传统医学。在常规卫生保健系统根基良好的一些国家，例如新加坡和韩国，分别有76%和86%的人口仍然常规使用传统医学。
3）把传统和补充医学作为辅助治疗使用。这在卫生系统结构通常发展良好的发达国家中很常见，例如在北美和许多欧洲国家。
3.2.2 人们在什么时候使用传统和补充医学？
个人需求常常决定人们在什么时候使用传统和补充医学。若干调查显示，特定慢性病患者接受传统和补充医学服务的频率更高。
例如，美国的一项调查显示，一年中，在家庭医疗环境中向整骨疗法医师求医的肌肉骨骼不适患者占所有求医人数的23%。
在法国，向提供与常规医学不同的替代疗法的医生求医的慢性肌肉骨骼疾病患者比例更大。
许多多发性硬化症患者寻求补充/替代医学治疗：使用率在西班牙为41%，在加拿大为70%，在澳大利亚为82%。
在中国，根据国家中医服务监测数据，2008年中医医院住院病人的前五类疾病为：脑血管意外、椎间盘移位、痔疮、缺血性心脏病和原发性高血压。
据韩国报告，2011年韩医医院住院病人的主要疾病为骨骼、关节和肌肉系统疾病、消化不良、膝关节骨性关节炎以及面部神经疾病。
《传统医学战略2014-2023》主要绩效指标
本文件中使用的缩略语 :
AFRO –世卫组织非洲区域办事处
AMRO/PAHO –世卫组织美洲区域办事处/泛美卫生组织
EMRO –世卫组织东地中海区域办事处
EURO –世卫组织欧洲区域办事处
IRCH –国际植物药监管合作组织
PHC –初级卫生保健
SEARO –世卫组织东南亚区域办事处
［小结］看完这三个来自世卫组织（WHO）的报告，本人有几点感受：
1、全球健康问题正在威胁人类和谐生活
正如《全民健康覆盖(UHC ,Universal Health Coverage) 》所提出的：“确保每人都可获得所需卫生服务，而不会因此陷入经济困难。”
2、健康生态给中国医保的挑战
患者安全问题己经成为一个全球公共卫生问题。越来越多的人现在认识到患者安全和质量是全民健康覆盖的一个关键方面。我们必须有足够的应对措施，因为中国是全球人口第一、同时也是患者人群绝对总数排第一的国家。人口出生绝对数随着允许生二胎政策到来而会成为新生儿出生高峰潮、同20％老年（60岁以上）银发时代到来并举的健康生态。
3、多元化医学时代来临
除了西医西药之外，许多国家有自己的传统或土著治疗方式，这些方式牢固地植根于本国的文化和历史。阿育吠陀医学、中医和阿拉伯医学等一些形式的传统医学不但在本国很受欢迎，而且在全世界得到使用。同时，有些形式的补充医学，例如人智医学、脊骨神经医学、顺势疗法、自然疗法和整骨疗法，也得到广泛使用。这方面，证明西医西药“一技独秀”的历史正随着人口疾病谱改变，在发生变化，这不仅仅是中国，而且在西方经济发达国家、在非洲、韩国、日本和澳洲都如此，这证明多元化医学时代已经到来。
4、迎接“生态医学”时代
上述这些来自世卫组织（WHO）的报告材料提到了传统医学、植物药、国际植物药监管合作组织（ IRCH），没有讲到“中药注射剂是伪科学”的结论，反倒是希望传统医学产品各国在加强监管、确保安全性、经济性、分享成果、推广应用上，世卫组织（WHO）会提供全面协调和支持。
这，其实就是全球政策的共识，用它来诠释（explanatory notes）中药注射剂问题。本人认为：
这就是任何健康医疗的国家或者国际（合作）政策、任何医学医疗产品必须基于“（革命）人道主义原则”，而不是满脸的“科学主义”，因为医学，不论是西医西药、还是阿育吠陀医学、中医和阿拉伯医学等一些形式的传统医学、或者补充医学，例如人智医学、脊骨神经医学、顺势疗法、自然疗法和整骨疗法之所以很受欢迎并得到广泛使用，是因它们的学科逻揖同物理学、（生物）化学、生物（医学）本来就不一致，如果真的要找一致的，那就是“生态医学”时代的到来。
本文是本人以自已的专业背景、历史事件、所见所闻，表达个人对这个问题的第三只眼睛看法。文责自负，欢迎注明“沈阳（sz1961sy）”转载。
沈阳（sz1961sy）
13:58 2017-10-4 写于北京家中
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