Unbending Notes
老兽医观点之一 从被狂犬咬伤打疫苗后仍然死人事件说起
【导言】这个系列将用历史事实、今日世界真实可信临床及循证数据，给大家提供一些涉及兽医问题、尤其是人畜共患病的防治新视角。文章是作者本人的专业背景及调查所得，文责自负。
本人出生在一个老中医之家，父母亲都是上世纪50年代毕业的正规兽医专业技术人员（曾经在大学任教），本人1978年考了兽医专业，自1981年参加工作，有7年多时间在畜牧场临床工作，尤其是大型集约化瘦肉型猪场，2011年被中国兽医协会聘请担任协会媒体传播小组组长，一直关注涉及兽医问题、尤其是人畜共患病的社会新闻。
离开畜牧场临床工作这些年，常常给认识或者不认识的朋友、博友、网友、微信友就涉及笼物有关疾病治疗提供参考建议，有些也写成文章，供有兴趣的人参考。
本文开始，把这个系列由原来的《当兽医的日子》改成《老兽医观点》。一是本人不是“执业兽医”、二是本人是文革后毕业的第一批兽医（1981年参加工作），三是现在还为中国兽医协会当志愿者。这一文，介绍近几天备受大家关注的一条热传新闻做解读。
一、女子被狗咬伤后打四针疫苗 仍狂犬病发作身亡
1、华商报记者介绍
2017年07月19日01:52 华商网-华商报《女子被狗咬伤后打四针疫苗 仍狂犬病发作身亡》 ( http://news.sina.com.cn/c/2017-07-19/doc-ifyiaewh9686263.shtml ) 一文介绍说：
华商报记者看到，龙某在西安市中心医院门诊病历上写着，门诊时间为6月20日下午6时09分，现病史：左踝狗咬伤1小时；查体：左踝可见多处齿痕；处理：二级暴露：1、清创；2、5U 肌肉注射立即；3、头面部手会阴部免疫低下，注射狂犬病人用免疫球蛋白20TU/KG。
病历上清楚的写着注射的时间，第一针伤后第0天：6月20日；第二针伤后第3天：6月23日；第三针伤后第7天：6月27日；第四针伤后第14天：7月4日；第五针伤后28天：7月18日。
马洪周说，前面四针都是按时打的，每次打完，病历上会有医生和护士签字，昨天原本应该注射第五针，没想到人就不在了。
2、临床医生的分析
朱剑笛医生在 2017-07-21 00:13 写了一篇题为《打疫苗后仍因狂犬病死亡，只因没做这件事……》（http://blog.sina.cn/dpool/blog/s/blog_be24c8220102wyzv.html?type=-1）博客文章认为：
6月20日下午，龙某意外被狗咬伤，当天下午就前往医院急诊科治疗并及时注射了狂犬疫苗，此后又按医嘱注射了3针疫苗，本来该在7月18日注射最后一针疫苗的，但到了7月13日，她感觉左腿发麻，后脊椎有点酸，同时出现尿频尿急症状。17日去医院被初步诊断为狂犬病，18日凌晨因狂犬病、呼吸衰竭抢救无效死亡。
龙某的门诊病历写着“处理：二级暴露：1、清创；2、5U 肌肉注射立即；3、头面部手会阴部免疫低下，注射狂犬病人用免疫球蛋白20 IU/kg。”但是后来有医生从医院了解到，其实龙某并没有注射免疫球蛋白。龙某的死亡是不是因为没有注射免疫球蛋白导致的，要经过相关程序进行调查研究后才能得出结论，但我国的《狂犬病预防控制技术指南》说，国内很多暴露后免疫失败病例，就是因为没有联合使用被动免疫制剂或使用方法不当造成的。
我国1981年和1982年先后报告两起狂犬病动物伤多人的事件，暴露者共58人，重伤者中只注射疫苗的3人都发病死亡了，而及时使用疫苗联合马抗狂犬病血清治疗的26人都存活。2010年报告的一起狂犬咬伤多人面部事件中，只注射疫苗的暴露者发病死亡，而其余暴露者采用联合被动免疫制剂治疗后都存活。所以正确使用被动免疫制剂是非常重要的！
狂犬病被动免疫制剂跟狂犬病疫苗是两种不同的东西，目前国际上狂犬病被动免疫制剂可分为马源免疫球蛋白、马源纯化F(ab')2片段制品和人源免疫球蛋白三种，前两种在我国习惯上沿用“马抗狂犬病血清”的名称。
狂犬病疫苗注射后需要1~2周才能诱导产生抗体，被动免疫制剂的主要作用就是在疫苗诱导产生有效抗体之前，在暴露部位立即提供所需的中和抗体。被动免疫制剂可以迅速起作用，但作用持续时间短暂，而且只能在伤口局部产生抗体，不能使外周循环中的中和抗体水平增高，所以用了被动免疫制剂也要按疫苗免疫程序注射疫苗。
下面这个表是朱剑笛医生提供的：
图片来源：狂犬病预防控制技术指南（2016版）
朱剑笛医生认为：
没及时注射被动免疫制剂的Ⅲ级暴露者，在第一针疫苗注射后7天内仍应考虑注射被动免疫制剂；而在第一针疫苗注射7天后，身体已经产生较高水平的抗体（主动免疫应答），这时候再注射被动免疫制剂就意义不大了。
被动免疫制剂要严格按照体重来计算剂量，一次性足量使用，如果所用总剂量不足以浸润注射全部伤口的话，可以用生理盐水稀释至足够供所有伤口使用的量，并使之有效地渗透伤口部位。
伤口处理和被动免疫制剂的注射都是技术活，建议尽量到大一些的医疗机构去。可以到当地的疾控中心网站查找有犬伤门诊的医疗机构。
作者：朱剑笛 联系方式：jandyzhu@outlook.com
参考资料：
* 《女子被狗咬伤后打四针疫苗 仍狂犬病发作身亡》( http://news.sina.com.cn/c/2017-07-19/doc-ifyiaewh9686263.shtml )
* 《中国疾控中心. 狂犬病预防控制技术指南（2016版）》
* 《狂犬病疫苗世卫组织立场文件》
3、光明网评论员文章《爱狗人士的广场舞》
2017-07-23 13:46 光明网发表题为《爱狗人士的广场舞》（http://guancha.gmw.cn/2017-07/23/content_25174908.htm）文章，本人给此文的评论是：
《人畜共患病毒性疾病手册》封面
此事件的一个关健点是媒体忽略了的：在处里伤口时，没有按狂犬病严重伤口患者必须先打抗血清再打疫苗。所以，狂犬病固然难救，不按规范治疗才是发生悲剧根源。实际上，狂犬病毒不仅在流浪狗身上，在猫科动物，偶蹄兽，蝙蝠都带，所以，杀狗不是唯一防控有效办法，更不是只打疫苗就万事大吉，这个是兽医和人医需要科普的知识。
二、被西安狂犬咬死人事件吓坏了的其他人
实际上，上述事件被广泛传播过程，还吓坏了一些被动物咬伤的人。其中有一位是在校大学生，他在新浪微信中给本人发了信息，下面是我们的两天（7月23日）私信对话：
7月22日 20:52
大学生：沈老师，再次对您的回信表示感谢。事情是这样的，我是一名药学生，三个月前，在学校做实验的时候不小心被实验室里的实验兔挠着了，穿着裤子的情况下在我的腿上挠出了一道痕还有点深但没出血，当时我也没在意没怎么处理，现在想起来还是在三个月后去打了疫苗，一直对兔子和狂犬病的联系没有太多概念，恳请沈老师能否解答学生心中的疑惑，再次表示感谢。
沈 阳：当时这兔子正常？伤口处理过？正常情况下，兔子很少有带狂犬病毒。
7月23日 07:42
大学生：再次对沈老师的回复表示感谢～因为没有出血，就没在意。因为当时在做实验，给兔子抽了一下午加一晚上的血，兔子活蹦乱跳没什么异常状态。沈老师，是不是兔子本身不带病毒，只能是通过疯狗或者疯猫咬过才能患病啊？我们实验室的兔子是专门委托机构培养的实验兔，三个月大，是不是被传染途径几乎不存在啊，实在是回想起来细思极恐，占用沈老师宝贵的时间，再次表示感谢。实在感谢沈老师对学生的回复，还有个问题是：如果学生现在注射了疫苗2-1-1疗程，在注射完15天后没有什么状况出现，那是不是就是有少量的病毒感染，三个月后进入我身体内的抗体也会把病毒消除掉对吗。兔子做完实验后都会送走，因为我们是第一批做实验的，当时兔子已经来到实验室4-5天了，实验楼周围没有啥传染源存在。
沈 阳：不必打的，不是被动物抓伤都是狂犬病。我大二时，1979年，假期回家，邻居奶山羊被流浪狗（狂犬）咬伤后发作，死前三天我还去帮助检查，接触口水。。。后来我爸爸（他1953年兽医专业毕业）去看了，诊断是狂犬病，问我有无伤口（无）？回家有无用肥皂洗（有）？我也没有打疫苗。至今不也好好地？！
大学生：再次感谢老师百忙之中的解疑，祝沈老师身体健康，万事如意！
《一二三类动物疫病释义》一书封面
《一二三类动物疫病释义》一书关于狂犬病介绍
三、事件引发的连锁反应反思
这次西安市这次被狂犬咬伤之后、打了狂犬病疫苗仍然死人事件，上面的分析及公众受到的心理压力产生的系列问题，有几个问题值得反思。
首先是人与动物的和谐是一方面，但是人畜共患病预防工作必须科普，否则会引起公众恐慌。
其次是中国的狂犬疫苗产生的免疫效果水平已经是世界一流的，但是如何根据伤者情况及时展开免疫防治、确保免疫有效，是一件值得让临床一线医务工作者熟悉的工作。否则就可能发生这次西安事件。实际上，现在我国每年因被狂犬咬伤疫苗注射后仍然致死的病例逐年减少，但是基于社会心理影响，需要更多的大众科普，不必见狗杀绝而认为万事大吉。
最后是并不是被动物抓伤都是狂犬病、而非要去打狂犬病疫苗不可，本人在1979年，即18岁时就接触过患狂犬病发作死亡前一头奶山羊的口水（含毒最多）三天，也没有打狂犬病疫苗，至今健在。
沈阳（sz1961sy）
23:07 2017-7-23 写于北京家中
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