Unbending Notes
说说中药注射剂（8）药物不良反应真的没法救吗
［引子］
当我们回答“中药注射剂的药物不良反应真的没法救吗？”这个问题之前，有几个药物流行病学基本知识必须了解：
首先 下面“四个前提”是构成“药物不良反应”临床医生的判断依据：
1、必须是合格药品。2、必须在正常用法用量下出现。3、必须与用药目的无关的或意外的反应。4、必须是有害的反应。
其次 药物不良反应是什么病？
百度百科有二个词条，都是指向简称ADR （adverse drug reaction 或 adverse reactions to drug, 药物不良反应 ）
百度百科词条“药品不良反应”
词条“药品不良反应”（https://baike.baidu.com/item/%E8%8D%AF%E5%93%81%E4%B8%8D%E8%89%AF%E5%8F%8D%E5%BA%94）这么写：是指在一种新药或药品的新用途的临床试验中，其治疗剂量尚未确定时，所有有害而非所期望的、与药品应用有因果关系的反应。根据《药品不良反应报告和监测管理办法》第六十三条第一款，本办法下列用语的含义是：药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
百度百科词条“药品不良反应”
词条“药物不良反应”（https://baike.baidu.com/item/%E8%8D%AF%E7%89%A9%E4%B8%8D%E8%89%AF%E5%8F%8D%E5%BA%94）这么写：在药理学中，指某种药物导致的躯体及心理副反应、毒性反应、变态反应等非治疗所需的反应。可以是预期的毒副反应，也可以是无法预期的过敏性或特异性反应。在物质使用中，包括用药所致的不愉快的心理及躯体反应。
有下列几方面临床表现：
1、对人体有害的副作用。如 使用阿托品注射用于解除胃肠痉挛（拉稀太严重）之后会出现口干，因为它让平滑肌别太紧张工作，咱们的口水分泌腺也一齐停止工作。2、毒性反应，使用某些药物之后，有时会出现超过了《药品说明书》所写的程度，比如引起失眠、耳鸣、贫血、肝功能损害等。3、过敏反应特征，典型症状是出现皮肤红色斑疹。4、三致（致畸形、致突变、致癌）作用等。5、后遗效应。6、时间上发生在用药之后的继发性反应。
用通俗点的话说：药物不良反应就是我们用药之后，出现与药品说明书正常反应之外的病症。
第三 药物不良反应引起的疾病原因和临床特征
药物不良反应发生的原因：药物种类繁多，用药途径不同，体质又因人而异。因此， 药物不良反应发生的原因也是复杂的，许多因素可增加不良反应的发生，如联合用药、年龄、怀孕、某些疾病、遗传因素。下面是几个主要疾病原因和一些临床特征：
（1）药物方面的原因，目前认为包括6个主要方面，但是，这些原因又易同生产、流通等过程出现的药品质量事件混淆在一齐，让媒体一古脑混为一谈去报道，所以，判断“药物不良反应”“四个前提”构成是媒体准确报道的法规及是否专业重要依据：
药理作用原因：很多药物在应用一段时间后，由于其药理作用，可导致一些不良反应， 例如，长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血，以致皮肤、粘膜出现瘀点，瘀斑，同时出现类肾腺上皮质功能亢进症。
药物的杂质原因：药物生产中可能混入微量高分子杂质，亦常渗入赋形剂等，如胶囊的染料常会引起固定性皮疹。青霉素过敏反应是因制品中含微量青霉素烯酸、青霉素噻唑酸及青霉素聚合物等物质引起的。
药物的污染原因：由于生产或保管不当，使药物污染，常可引起严重反应。
药物的剂量原因：用药量过大，可发生中毒反应，甚至死亡。
剂型的影响原因：同一药物剂型不同。由于制造工艺和用药方法的不同，往往影响药物的吸收与血中药的浓度，亦即生物利用度有所不同，如不注意掌握，即会引起不良反应。
药物的质量问题：同一组成的药物，可因厂家不同，制剂技术差别、杂质的除去率不同，而影响其不良反应的发生率。如冠心平中的不纯物对氯苯酚则是发生皮炎的原因。氨苄青霉素中的蛋白质则是发生药疹的原因等。
（2）机体方面的原因，目前认为包括7个主要方面：
种族差别原因：在人类白色与有色人种之间对药的感受也有相当的差别。如：解热消炎剂异丁苯酸在英国则多出现损伤，而在日本则比较少见等。
性别差异原因：如：在药物性皮炎中，男性发病者多于女性，其比率约为3：2。
年龄方面原因：老年人、少年、儿童对药物反应与成年人不同，据统计，不良反应发生率，60岁以下者为6.3%1（42/667），而60岁以上者为5.4%（76/493），老年人使用洋地黄及利血平等尤应注意。
个体差异原因：不同个体对同一剂量的相同药物有不同反应，这是正常的“生物学差异”现象。例如，巴比妥类药物在一般催眠剂量时，对大多数人可产生催眠作用，但对个别人不但不催眠甚至引起焦躁不安、不能入睡。吗啡也有类似情况，对个别人不表现抑制作用，而是兴奋作用。
病理状态原因：病理状态能影响机体各种功能，因而也能影响药物作用。例如腹泻时，口服药的吸收差，作用小。肝肾功能减退时，可以显著延或加强许多药物的作用，甚至引起中毒。
血型方面原因：据报告，女性口服避孕药引起血栓症，A型血较O型血者多。
营养状态原因：饮食的不平衡亦可影响药物的作用，如异烟肼引起的神经损伤，当处于维生素B6缺乏状态时则较正常情况更严重。对缺乏烟酸饲养的动物，当用硫喷妥钠麻酔时，作用增强。
（3）给药方法的影响原因，目前认为包括6个主要方面：
临床不合理用药原因：误用、滥用、医护药人员处方配伍不当，病人滥用药物等均可发生不良反应。
用药途径原因：给药途径不同，关系到药的吸收、分布，也影响药物发挥作用的快慢强弱及持续时间，例如，静脉直接进入血液循环，较易发生不良反应，口服刺激性药物可引起恶心、呕吐等。
持续用药原因：长期用药易发生不良反应，甚至发生蓄积作用而中毒。
药物相互作用原因：尤其是多种药物联合使用不当引起药物相互作用，不良反应的发生率亦随之增高，据报告5种药并用的发生率为4.2%，6~10种为7.4%，11~15种为24.2%，16~20种为40%，21种以上达45%。
减药或停药原因：减药或停药也可引起不良反应，例如，治疗严重皮疹，汉停用糖皮质激素或减药过速时，会产生反跳现象。
目前没有统一标准来描述或测定药物不良反应的严重性。大多数药物口服可致胃肠道功能失调，食欲不振、恶心、腹胀、便秘或腹泻等在所有不良反应中占很大比例。医生通常把胃肠功能失调、头痛、疲倦、不明原因的肌肉痛、不适感以及睡眠的改变认为是较轻的反应不引起重视，但是这些反应是真正值得注意的。
中度药物不良反应包括焦虑、不安、烦躁，此外还有皮疹(特别是广泛和持久性的)、视觉障碍(尤其是屈光不正患者)、肌肉震颤、排尿困难(老年男性多见)、精神或心理的改变和某些血液成分(脂肪、脂质)的改变。轻、中度不良反应如无其他合适替代药物可暂时不特别处理，但医生应重新考虑用药剂量，给药次数，服药时间(饭前或饭后等)，能否用其他药物缓解等(如有便秘的可用轻度泻药)。有些药物可致严重的不良反应，甚至危及生命。临床用药时，要注意用不同的方法防治严重的不良反应发生。
举一个二年前本人遇到的例子，一位有慢性鼻炎的62岁退休不久江苏省老同志，我在上海遇到他时，发现他脸色变黄又无光，一问是医院让他连续吃了三个月抗生素，胃口全失、还转胺酶升高二倍，本人劝他马上停止服西药、换上中药板蓝根中剂、以及大剂量维生素B2片、加上乳酶生片，他接受本人建议（其中我还从北京寄了药、乳酶生片过去），3个月后在北京再遇到他时、他说转胺酶已经降到正常、脸色转红光滑，他告诉我，现在精神好很多了。其实，他就是一个典型的“药物不良反应”持续用药原因案例。
香港药学会明心医疗集团董事长孙耀灿（右）
类似老年人、尤其是慢病患者因持续用药原因造成的“药源性疾病”防患，在中国香港特区有一个叫香港药学会明心医疗集团董事长孙耀灿、在2016年10月中国医药物资协会“2016 年中国执业药师发展论坛（杭州市）”上，曾经做了香港社区药房老人用药管理进行交流，介绍他们如何专门给敬老院老人提供跟踪服务，而费用是由这些老人的商业保险公司支付，这就是“付费药事服务”的一个成功例子。由他们经验介绍由此可见“付费药事服务”未来将就执业药师们的一个大展身手好地方，因为这种服务利国利民，暨降低了药物不良反应的发生对患者伤害、又提高了合理用药水平从而节约社会医疗成本。
第四 中药注射剂的药物不良反应临床研究报告数量
上面介绍了所有药物不良反应共性问题，下面我们看一下，国内的临床医生近44年来，通过专业医学杂志发布了多少涉及中药注射剂的药物不良反应临床研究报告论文。
知网上查询有数字版本的材料
我们从知网上查询有数字版本的材料，发现最早涉及中药注射剂的药物不良反应临床研究报告自1974年开始，一直到2017年第一季，跨度达到44个年头（头尾两年算进去）。
我们使用付费搜索，在中国知网（CNKI.net, 它提供中国学术文献、外文文献、学位论文、报纸、会议、年鉴、工具书等各类资源统一检索、统一导航、在线阅读和下载服务）中查询，从三个角度寻找到有关中药注射剂不良反应己经发表的信息：
1、中药注射剂不良反应文献数量 （学科分布 )：达到40个学科之多。
2、中药注射剂不良反应文献数量（发表年度分布）：从1974年至2017年这44年间，以 2009年的743篇达到最高峰，2017年近半年也出现了104篇，说明这个问题的研究热度还是不低。
3、中药注射剂不良反应文献数量 （研究机构分布 ）：分析40家研究中药注射剂不良反应的报告研究单位，它们既有******机构、大学、国家食药监总局（下设机构），也有象江苏省苏州市下辖的昆山市中医院这个县市级别以上的各级医疗机构，说明这个问题是广受研究而且数据众多。
这些临床研究报告材料，让我们看清了中药注射剂的药物不良反应问题的现实存在、报告类别、绝大多数中药注射剂的药物不良反应在临床上是可以及时处置的。
最后 临床医生如何处置中药注射剂的药物不良反应
下面是本人在最近6个月，亲自向多位三甲医院主任医师（教授级）请教的几个涉及临床医生如何处置中药注射剂的药物不良反应问题及答案：
第一，所有中药注射剂药物不良反应少发生（10万分之一以下比例）的三甲医院，药物采购渠道一定正规、主要是使用中药注射剂知名生产企业产品。
第二，很多三甲医院使用中药注射剂的比例事实上不存在不使用的说法。但是，中药注射剂是处方药，存在药物不良反应风险，必须严格操作规程，即同西药注射剂一样，注射之后必须同病人交代可能有些不适、注射过程发现不良反应及时停用、注射结束后留在注射治疗室观察30分钟才能离开，出现严重不良反应症状马上使用抗过敏药物抢救，等等。
第三，培训医院的医生和护士掌握中药注射剂操作规程、药物不良反应抢救流程，是确保中药注射剂合理使用的关键环节，缺乏这个技术规范，风险很大。
第四，教育患者和家属了解使用中药注射剂的药物不良反应现象及处置知识，是降低中药注射剂使用风险的外围力量，这方面需要培训医院的医生和护士有这种意识。
消除误会是中药注射剂生产企业的责任之一
第五，媒体、尤其是主流媒体、专业媒体引导大众认识中药注射剂的药用价值、正确使用中药注射剂操作规程、药物不良反应抢救流程，是提高公众健康知识的重要力量，需要生产企业、专业人士、协会、媒体（人）共同努力，消除误会，让中药注射剂在医改新政策中发挥更大作用。
听了 临床医生以上几点小结，本人把它归纳成一句，就是：中药注射剂使用是停不了的、是受患者欢迎的，找中药注射剂知名生产企业产品依规范操作并做好不良反应抢救准备，可以放心使用！
本文是本人以自已的专业背景、历史事件、所见所闻，表达个人对这个问题的第三只眼睛看法。文责自负，欢迎注明“沈阳（sz1961sy）”转载。
沈阳（sz1961sy）
1:31 2017-10-2 写于北京家中
附：2016年中国执业药师发展论坛给社会药店十大桃战
一、社会药店要脱离医药“零售”卖药经营思路
二、社会药店专业化服务的国家规范指数出台
三、社会药店实施专业化品牌转型靠执业药师
四、社会药店吸收对口专业大学生靠人才体系
五、社会药店执业药师标配是GSP的核心要求
六、执业药师要从用药安全向用户为中心发展
七、港台地区执业药师服务收费已被社会接受
八、执业药师考试需要引起全社会关注并支持
九、大众媒体传播全面系统执业药师任重道远
十、政府大学社会药店政策科研探执业药师路
(这是本人参加了一天半会、2016年12月5日写于杭州机场候机室的系列大纲的标题，因为速记材料之后十天才齐，之后就一直太忙，这个系列近期要开写。)
【相关专题】
《中药注射剂系列》（http://w.org.cn/user1/4/subject/338.html）